Les comas diabétiques

Le coma acido-cétosique est une association d'un état clinique avec une perte progressive de conscience et d'un état biologique avec une diminution du pH (il est inférieur à 7,20) et une augmentation des taux de corps cétonique (cétose) dans le sang puis les urines.

L'acido-cétose est la traduction d'une carence sévère en insuline qui empêche la pénétration cellulaire du glucose. Cette carence peut être transitoire ou définitive.

L'acétone est le résultat de la dégradation des lipides.

L'acidose entraîne une lyse cellulaire qui entraîne une hyperkaliémie

Physiopathologie de la carence en insuline

La carence en insuline provoque :

Une hyperglycémie (fait par la néoglucogenèse) provoquant une glycosurie responsable de la polyurie qui engendre une déshydratation responsable d'une polydipsie.
Une carence cellulaire en glucose provoquant :
La lyse des graisses d'où la libération de corps cétonique (résultat de la dégradation des lipides), les corps cétoniques sont responsables de l'acétonurie.
Un amaigrissement (dû à la lipolyse) qui provoque la polyphagie.
L'apparition d'une acidose métabolique et d'une dyspnée provoquée par la chute de la réserve alcaline.

Signes cliniques

Asthénie.
Déshydratation responsable d'une polydipsie (soif excessive).
Polyurie.
Hypotension.
Tachycardie.
Douleur abdominale, nausée, vomissement.
Trouble visuel.
Dyspnée avec respiration ample et bruyante.

Signes biologiques

Acidose : pH < 7,20
Hyperkaliémie : l'acidose entraîne une lyse cellulaire, le potassium est donc libéré dans le sang.
Diminution de la réserve alcaline (bicarbonate).
Hyperglycémie qui devient de plus en plus importante.
Glycosurie (présence anormale de glucose dans les urines).
Acétonurie (présence anormale de corps cétonique dans les urines).
Acétonémie (présence anormale de corps cétonique dans le sang).

Causes de survenue

Arrêt volontaire de l'insulinothérapie.
Panne de la pompe portable.
Inadaptation de l'insulinothérapie.
Environnement : stress, infarctus du myocarde, infection.
Acidocétose révélatrice.

Prises en charge

Réhydratation massive : au départ passer du sérum physiologique à 9‰, ensuite du glucosé.
Insulinothérapie à action rapide en intraveineuse pour diminuer la glycémie.
Pose d'une voie d'abord en cas de réanimation si pH < 7.
Bilan sanguin si suspicion d'infection : CRP, NFS, glycémie, ionogramme, gaz du sang, pH, urée, créatinine, hémoculture.
Prise des constantes et E.C.G. car problème de kaliémie.
Evaluer l'état de conscience.
Si le pH ou la réserve alcaline diminue, suivre la prescription de bicarbonate en intraveineuse.
Correction des troubles hydro-électrolytiques.
Observer l'état des urines qui doivent être claires, limpides, sinon faire un E.C.B.U.
Radio pulmonaire à la recherche d'un foyer infectieux.
Traiter la cause responsable du diabète.

Le coma acidose-lactose

Signes cliniques

Douleur abdominale, nausée, vomissement.
Tachycardie, hypotension.

Signes biologiques

Acidose sanguine.
Augmentation du lactate.

Cause

Prise de glucophage : celui-ci empêche le recyclage des lactates.

Traitement

Alcanalisation en intra-veineuse, insulinothérapie, traitement de la cause.

Le coma hyperosmollaire

Signes cliniques

Déshydratation.
Sécheresse buccale.
Fatigue intense.
Hypotension

Signes biologiques

Hyperglycémie.
Insuffisance rénale progressive.

Traitement

Réhydratation en intra-veineuse.
Insulinothérapie.

Prévention

Faire boire.
Contrôle de la glycémie.
Rendez-vous avec un diabétologue à la moindre hyperglycémie.

Le coma hypoglycémique

Signes cliniques

Faim impérieuse.
Tremblement.
Sueurs.
Céphalée.
Palpitation.
Trouble visuel.
Pâleur.
Crise convulsive.

Signes biologiques

Glycémie < 0,5 g/L.

Causes de survenue

Repas insuffisant.
Exercice physique.
Erreur dans le dosage ou l'administration de l'insuline.
Surdosage des antidiabétiques.
Méconnaissance des symptômes.
Prise de médicaments.

Le patient ne ressent pas les signes : baisse de la sensibilité liée à la neuropathie ; diminution de la perception due à des hypoglycémies fréquentes et sévères.

Prises en charge

Donner 15g de sucre (3 pierres de sucre).
Avancer l'heure du repas s'il est proche.
Si l'heure du repas est éloignée, donner 15g de sucre et 40g de pain.
Une ampoule de glucagon en intramusculaire. Si pas de reprise de conscience, faire une seconde injection. Attention, pas plus de 2 injections.
Voie d'abord afin d'apporter du sucre en intraveineux, sérum à 30 % et du glucosé à 10 %.

Education du patient

Faire manger à heure régulière.
Toujours avoir sur soi de quoi se resucrer.
Surveiller la glycémie.
Adapter la dose d'insuline à la glycémie.
Education par rapport aux sites d'infection.
Eduquer la famille qui doit connaître les signes de l'hypoglycémie.

MAJ:24/02/2009

Voir aussi :