Les complications post-anesthésique
Complications
respiratoires
Complications
cardiaques
Complications
neurologiques
Complications
thermiques
Complications
digestives
Complications urinaires
Retard de réveil
Les
complications respiratoires
Les facteurs de risque
La plupart
des complications respiratoires sont liées à des
surdosages.
Les facteurs de risque sont :
- Age >60 ans.
- Obésité.
- Diabète.
- Interventions de plus de 4h.
- Nature de l’acte opératoire.
- Chirurgie abdominale.
- Chirurgie ORL.
- Chirurgie de l’enfant.
- Chirurgie en urgence.
- Type d’anesthésie.
- Agents à longue durée d’action.
- Surdosage.
- Curarisation prolongée.
Les effets résiduels de l’anesthésie sur
la fonction respiratoire
Les
anesthésiques :
- Dépriment les chémorécepteurs
périphériques et des centres
respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à
l’hypercapnie.
- Réduisent le tonus dilatateur des
muscles des voies aériennes
supérieures entraînant une obstruction par collapsus.
- Dépriment le réflexe de déglutition.
Toutes ces
altérations sont majorées par :
- L’âge avancé du patient.
- L’altération de la mécanique
respiratoire.
- L’altération du parenchyme pulmonaire.
- L’obésité.
- Le syndrome d’apnée du sommeil.
L'obstruction des voies aériennes
Causes
L'obstruction des voies aériennes est la complication respiratoire
postopératoire la plus fréquente, son
mécanisme est semblable à celui du syndrome
d’apnées du sommeil associant :
- Hypotonie de la musculature oropharyngée
- Dépression des mécanorécepteurs.
Autres causes :
- Laryngospasme surtout chez l'enfant.
- Paralysie récurrentielle après
thyroïdectomie
- Hématome ou d’un oedème de la langue ou
de l’oropharynx après
chirurgie endobuccale ou intubation difficile.
Traitement
- Mise en place d’une canule oro ou
nasopharyngée.
- Hyperextension de la tête.
- Injection d’antagonistes des curares ou
des morphiniques.
- Réintubation.
L'hypoxémie postopératoire
Facteurs prédisposants
- Durée de l’anesthésie de plus de 2h.
- Anesthésie générale.
- Age.
- Tabagisme.
- Obésité.
Facteurs aggravants
- Frissons post-anesthésiques.
- Bas débit cardiaque.
- Pneumothorax.
- Atélectasie segmentaire ou pulmonaire.
- Intubation sélective.
- Bronchospasme.
- Œdème pulmonaire.
L'inhalation du contenu gastrique
Signes cliniques
- Accès de toux.
- Présence de sibilants à l’auscultation
pulmonaire.
- Désaturation <90%.
- Présence de liquide gastrique dans les
voies aériennes.
- Existence d’un infiltrat sur la
radiographie pulmonaire.
Les
complications cardiaques
Le réveil
constitue une épreuve d’effort pour le myocarde :
l’agitation, les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent :
- La consommation d’oxygène
- La fréquence cardiaque
- Les besoins en oxygène du myocarde.
- Le travail du ventricule gauche.
Le réveil s’accompagne d’une augmentation de la précharge (force de
distension qui étire le muscle ventriculaire avant son excitation
électrique et avant sa contraction) en raison :
- Levée de l’effet vasoplégique des
anesthésiques.
- Arrêt de la ventilation en pression
positive.
- Veinoconstriction périphérique.
L'hypotension artérielle
Facteurs de
risque
- Hypotension peropératoire.
- Chirurgie abdominale ou gynécologique.
- Sexe féminin.
- Score ASA élevé.
Causes
- Hypovolémie, absolue par compensation
insuffisante des pertes ou relative par effet vasoplégiant résiduel.
- Hémorragie postopératoire, à un choc
septique ou
à un choc cardiogénique.
Traitement
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes.
- Evaluation de la précharge ventriculaire
en cas de persistance.
- Vasopresseurs utiles dans environ 20%
des cas.
L'hypertension artérielle
Facteurs de risque
- Age avancé.
- Score ASA 3 ou 4.
- Antécédents d’hypertension artérielle ou
pathologie rénale préexistante.
Causes
- Douleur.
- Hypercapnie.
- Hypoxie.
- Nausées et vomissements postopératoires.
Risques et complications
- Hémorragie.
- Infarctus du myocarde.
- Défaillance cardiaque.
- Troubles du rythme.
Traitement
- Analgésie efficace.
- Vasodilatateurs comme les dérivés nitrés
ou les anticalciques.
Les troubles du rythme cardiaque
- Tachycardie sinusale :
- Interventions réalisées
en urgence ou qui ont duré plus de 4h.
- Hypovolémie.
- Hypoventilation.
- Réveil agité.
- Bradycardie sinusale :
- En cas de traitement par
bêtabloqueurs.
- Sujet âgé.
- Patients ASA 1 ou 2.
- Extrasystoles ventriculaires.
- Arythmies ventriculaires graves :
- Favorisées par l’hypokaliémie,
l’hypoxie et les troubles
métaboliques.
Les accidents cardiaques sévères
L’ischémie
myocardique et la défaillance cardiaque sont rares.
L’ischémie myocardique doit être prévenue par :
- Une stabilité tensionnelle.
- Une normoxie.
- L’absence de frisson et donc un réveil
complet seulement après
normothermie.
- Le traitement des troubles du rythme.
Les
complications neurologiques
L’anesthésie générale de par les effets pharmacodynamiques des
anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur
transitoire dont la
récupération est plus ou moins rapide suivant les patients.
La confusion mentale
La
confusion mentale qui est un syndrome cérébral organique transitoire
de survenue brutale et d’évolution fluctuante associe cliniquement :
- Une baisse de la vigilance.
- Des troubles mnésiques.
- Une baisse de l’attention.
- Une désorientation temporospatiale.
- Des troubles du comportement.
- Des troubles du sommeil.
L'agitation postopératoire
L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut
compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par :
- Hyperactivité motrice, spontanée ou
réactionnelle, sans cause
apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion
mentale ; les causes
évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être
éliminées.
Les
complications thermiques
L'hypothermie et les frissons
Une
hypothermie modérée comprise entre 34 et 36°C s’observe chez 50%
des patients anesthésiés ; les causes en sont :
- Vasodilatation périphérique et
redistribution de la température.
- Abaissement du seuil de déclenchement
des réponses physiologiques à
une hypothermie.
- Abolition des mouvements volontaires et
du frisson.
- Température ambiante trop froide.
- Apports liquidiens massifs hypothermes.
Conséquence de l'hypothermie et des
frissons au réveil post-anesthésique
- L’hypothermie retarde le réveil en
abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins
d'anesthésie) des halogénés et
fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
- La dépense énergétique nécessaire au
rétablissement de la normothermie
majore la consommation en oxygène.
- Le frisson s’accompagne d’une
hypercatécholaminémie et d’une
vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression
artérielle et du débit cardiaque. Le
frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
Les
complications digestives
Les nausées et les vomissements
postopératoires : NVPO
Facteurs de risque
- Jeune âge.
- Femme en période d’activité génitale.
- Sujet anxieux en préopératoire.
- Antécédent de mal des transports.
- Absence de tabagisme.
Traitement
- Agonistes dopaminergiques : Dropéridol
- Antagonistes spécifiques des récepteurs
5-HT3 de la sérotonine : Sétrons.
Les
complications urinaires
Facteurs favorisants
- Anesthésie rachidienne.
- Hypovolémie peropératoire.
- Ischémie rénale.
- Utilisation de produits potentiellement
néphrotoxiques
(antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste).
Le
retard de réveil
Le retard
de réveil est le plus souvent dû à :
- Surdosage absolu ou relatif en
anesthésiques en rapport avec :
- Approfondissement excessif de
l’anesthésie devant des manifestations
cardiovasculaires.
- Interactions médicamenteuses :
- Prise antérieure de psychotropes.
- Potentialisation des hypnotiques par les
morphiniques.
- Prémédication par une benzodiazépine de
demi-vie longue.
- Désordres métaboliques peropératoires :
- Hypoglycémie.
- Hyponatrémie.
- Insuffisance hépatique.
- Désordres neurologiques peropératoires
notamment AVC après
neurochirurgie ou chirurgie carotidienne ou cardiaque.
MAJ:29/11/2008
Bibliographie
:
- Faculté de Médecine – U.L.P. –
Strasbourg –France - 2003, LA SURVEILLANCE DU REVEIL
POST-ANESTHESIQUE, J.-D. Peter
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