La consultation d’anesthésie
Définition
La
consultation d'anesthésie ou préanesthésique a pour but
d'évaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des
facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de
l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques),
des traitements suivis.
Cette consulation permet d'informer et
de rassurer le patient et définir la technique d'anesthésie qui sera
utilisée.
Législation
La
consultation préanesthésique fait partie intégrante du concept de
sécurité anesthésique, elle s'inscrit dans un cadre médico-légal depuis
le décret 94-1050 du 5 décembre 1994.
Cadre
législatif de la consultation préanesthésique :
- Elle est obligatoire avant toute
intervention programmée, hors urgence.
- Elle doit avoir lieu « plusieurs jours
avant l’intervention » : au moins 48 heures avant.
- Elle est effectuée par un médecin
anesthésiste-réanimateur dans le cadre
de consultations externes, ou à son cabinet ou dans les locaux de
l’établissement
- Elle donne lieu à un document écrit de
prescription d'un bilan préanesthésique.
- Il inclut les résultats des examens
complémentaires et des éventuelles
consultations spécialisées
- Il doit être inséré dans le dossier
médical du patient.
Objectifs de la consultation d'anesthésie
- Procéder à un examen clinique.
- Evaluer le risque anesthésique
et opératoire, en fonction des
facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de
l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques),
des traitements suivis.
- Décider de la technique anesthésique et
prescrire la prémédication
éventuelle.
- Mettre en oeuvre si besoin des
stratégies particulières.
- Préparer le patient à l’intervention.
- Informer et obtenir le consentement du
patient.
L'examen clinique
L'interrogatoire
L’interrogatoire s’attache à rechercher d’éventuels antécédents :
- Médicaux.
- Cardiovasculaires.
- Respiratoires.
- Neurologiques.
- Médicamenteux et en particulier
thérapeutiques interférant avec
l’hémostase (aspirine, AINS, antivitamine K, héparine, ticlopidine).
- Hémorragiques : notion de saignements
anormaux dans la vie courante
(coupure, brossage des dents, rasage, menstruation).
- Etat actuel de la maladie avec le
traitement en cours et l’évaluation
faite par les spécialistes.
- Chirurgicaux.
- Anesthésiques.
- Types : anesthésie générale, anesthésie
locorégionale, sédation
- Accidents ou incidents personnels ou
familiaux : anaphylaxie, retard
de réveil, nausées et/ou vomissements postopératoires, hyperthermie
maligne,
porphyrie.
- Allergiques.
- Médicamenteux : antibiotiques, curares,
antalgiques, héparine.
- Aliments : kiwi, banane, fraises.
- Latex.
- Terrain atopique : asthme, rhume des
foins, eczéma.
L'examen physique
L'examen physique
est orienté vers certains points particuliers :
- Fonction cardiovasculaire :
- Pression artérielle.
- Fréquence cardiaque.
- Auscultation du coeur et des carotides.
- Fonction pulmonaire :
- Auscultation.
- Capacité vitale.
- Fréquence respiratoire.
- Peek-flow.
- Fonction neurologique :
- Atteinte musculaire.
- Neurologique.
- Fonctions cognitives.
- Poids, taille, âge, état nutritionnel.
- Etat vasculaire :
- Accès veineux pour perfusion.
- Accès artériel pour pression artérielle
sanglante.
- Varices pour risque thromboembolique.
- Difficultés prévisibles d’intubation :
- Cou court.
- Ouverture de bouche limitée.
- Score de Mallampati de 3 ou 4.
- Etat dentaire :
- Prothèse.
- Dents fragiles et mobiles.
L'examen complémentaire
- ECG.
- Radiographie du thorax.
- NFS : numération formule sanguine.
- Plaquettes.
- Ionogramme.
- Créatinine.
- Test de fonctionnement d’un stimulateur
cardiaque implanté.
- Echographie cardiaque.
- Doppler carotidien.
- Epreuve d’effort.
- Coronarographie.
- EFR : exploration fonctionnelle
respiratoire.
- Bilan de référence pour une comparaison
entre l’état
préopératoire et la situation postopératoire :
- Ionogramme.
- EFR.
- Bilans réalisés à titre de dépistage
d’affections cliniquement
asymptomatiques :
- ECG.
- Radiographie du thorax.
- Ionogramme.
- Créatinine.
- Bilans souhaités par l’anesthésiste :
- Avant une anesthésie locorégionale :
bilan d’hémostase.
- En cas de chirurgie à risque
hémorragique : groupe sanguin et
recherche d’agglutinines irrégulières de moins de 3 jours.
L'évaluation du risque anesthésique : la
classification de l'ASA
L'ASA
(American Society of Anesthesiologists) à établit une
classification des patients devant subir une intervention chirurgicale
en 5 catégories selon la gravité de leur pathologie pour quantifier le
risque
anesthésique. Le risque est croissant de la
classe 1 à la classe 5 :
| La
classification de l'ASA |
| Catégories |
Degré de gravité |
Exemples |
| 1 |
Patient en
bonne santé
|
Hernie
inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé |
| 2 |
Patient
avec une
maladie générale modérée
|
Bronchite
chronique
Diabète contrôlé par le régime Obésité modérée
Infarctus du myocarde ancien
Hypertension artérielle modérée |
| 3 |
Patient avec
une maladie générale sévère mais non invalidante
|
Insuffisance
coronaire avec angor
Diabète insulino-dépendant
Obésité pathologique
Insuffisance respiratoire modérée |
| 4 |
Patient avec
une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital
|
Insuffisance
cardiaque sévère
Angor rebelle
Arythmie réfractaire au traitement
Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique, endocrinienne avancée |
| 5 |
Patient
moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération
|
Rupture
d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc |
Le choix de la technique d’anesthésie et
du monitorage
L’indication du type d’anesthésie et de ses
modalités dépendent :
- Du type de chirurgie :
- mineure ou lourde.
- hémorragique ou non.
- De son siège.
- De l’état du patient
L’évaluation préopératoire permet de déterminer la stratégie
anesthésique :
- Prémédication :
- Anxiolytique si anxiété ou appréhension.
- Antihistaminique si terrain allergique.
- Bronchodilatateur si asthme.
- Antibioprophylaxie si cardiopathie à
risque d’endocardite.
- Antihypertenseur.
- Stratégie vis-à-vis du diabète.
- Prescription du jeûn et de
l’interruption du tabac.
- Prescription de l’absence de prothèse,
de bijoux et de maquillage.
- Type d’anesthésie : AG, ALR ou sédation.
- Conditionnement :
- Nombre et localisation des voies
veineuses périphériques.
- Cathéter veineux central.
- Cathéter artériel.
- Liberté des voies aériennes supérieures :
- Intubation éventuellement avec matériel
spécifique en cas de
difficulté prévue.
- Masque laryngé.
- Antibioprophylaxie.
- Analgésie postopératoire :
intraveineuse, locorégionale,
périmédullaire, analgésie contrôlée par le patient (PCA).
La préparation du patient à
l’intervention
Préparation médicale
- Rééquilibrer une maladie instable (HTA,
coronaropathie, diabète) avec
réévaluation et ajustement thérapeutique.
- Corriger des désordres nutritionnels,
respiratoires, métaboliques.
- Arrêter certains médicaments :
- Aspirine 10 jours.
- Ticlopidine 10 jours.
- Prendre le relais de certains
médicaments :
- Relais AVK par héparine.
- Relais antidiabétiques oraux par
insuline.
- Echelonner les TAP ou l’injection
d’érythropoïetine dans le cadre
d’une stratégie d’épargne transfusionnelle.
Information et consentement du patient
Signature
par le patient d'un document qui
sera conservé dans le dossier médical et qui mentionne que les
informations portant sur les
points suivants ont bien été données :
- Les différentes techniques d’anesthésie
et d’analgésie postopératoire
disponibles.
- Leurs risques prévisibles.
- Les échecs possibles de l’anesthésie
locorégionale pouvant nécessiter
une anesthésie générale.
- Le changement possible de technique
anesthésique en cas de
modification de stratégie opératoire.
- La possibilité de transfusion sanguine
en cas de chirurgie
potentiellement hémorragique.
- Les techniques d’épargne
transfusionnelle.
- Pour le patient mineur : autorisation
écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou
morale qui a
reçu mandat écrit des parents. Cette autorisation écrite doit également
être insérée dans le
dossier médical du patient.
MAJ:22/11/2008
Bibliographie :
- Faculté de Médecine – U.L.P. – Strasbourg –France - 2003,
LA CONSULTATION D’ANESTHESIE,
J.-D. Peter
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