L'intubation

L’intubation est le cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extrémité émerge par la bouche (intubation orotrachéale), ou par le nez (intubation nasotrachéale).

Cadre législatif

Acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Objectif

Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et que les troubles de la conscience engendrent une altération du carrefour aéro-digestif.

Indications

Détresse respiratoire.
Détresse circulatoire.
Troubles de la conscience ne permettant plus d'assurer la protection des voies respiratoires : score de Glasgow inférieur à 7.

Détéction de l'intubation difficile

Les classes de Mallampati

Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles.
Classe 2: la luette est particulièrement visible.
Classe 3: le palais membraneux est visible.
Classe 4: seul le palais osseux est visible.

Les grades de Cormack

Grade 1: toute la fente glottique est vue.
Grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue.
Grade 3: seule l'épiglotte est visible.
Grade 4: l'épiglotte n'est pas visible.

Matériel

Plateau d'intubation :
Sondes d'intubations endotrachéale stériles à usage unique de différentes tailles :
Sondes à ballonnet :
Diamètre 7,5 - 9 : homme.
Diamètre 7 - 8 : femme.
Diamètre 6,5 - 7,5 : adolescent.
Diamètre 5 - 6,5 : enfant.
Sondes sans ballonnet : pour un diamètre de sonde inférieur à 5 afin d'éviter les lésions de la trachée :
Diamètre 4 - 5 : jeune enfant.
Diamètre 2,5 - 4 : nourisson.

Laryngoscope :
2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement : un manche long – un manche court.
Lames courbes types Macintosh :
Taille 3 et 4 : adulte.
Taille 2 : enfant.
Taille 1 : nourisson
Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
Taille 3 : adulte.
Taille 2 : enfant.
Taille 1, 0 et 00 : nourisson.
Piles de rechange.
Seringue de 10 ml.
Manomètre pour vérifier la pression de gonflement du ballonnet.
Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient :

Canule oro-pharyngée de Guedel
Age	Taille traditionnelle	Taille normalisée (cm)	Couleur
Nouveau-né	000	3,5	Rose
Nourrisson	00	5	Bleu
Jeune enfant	0	6	Gris
Enfant	1	7	Blanc
Adolescent	2	8,5	Vert
Adulte	3	9	Orange
Adulte	4	10	Rouge
Grand adulte	5	11	Violet
taille : distance entre le lobe de l'oreille et la commissure labiale

Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée.
Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde.
Anesthésique local en spray : lidocaïne (Xylocaine 5%®).
Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.

Matériel d'oxygénation :
Source d'oxygène.
Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU.
Masque adapté à la morphologie du patient.
Respirateur en état de marche et préréglé.
Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur.
Filtre antibactérien :
Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire.
En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation.

Matériel d'aspiration :
Source de vide munie d’un manomètre.
Réceptacle à usage unique.
Tuyaux.
Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes.
Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale.
Compresses stériles.

Autre matériel :
Stéthoscope.
Gants stériles à usage unique.
Gans non stérile à usage unique.
Bavette et lunettes de protection pour le médecin.
Sac à élimination des déchets.
Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin

Installation

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
Oter les prothèses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (lèvre et/ou langue).
Installer le patient en décubitus dorsal. Mettre un billot sous la nuque ce qui provoque une hyperextension qui permet de libérer les voies aériennes supérieures.
Décoller la tête de lit du mur, monter le lit à hauteur voulu par le médecin et ôter la tête de lit.
Vérifier le monitorage du patient et noter ses paramètres : scope, tension artérielle, pulsations, saturation, fréquence respiratoire. Sinon monitorer le patient.
Vérifier la présence et le fonctionnement du plateau d'intubation (tester le ballonnet avec la seringue pour vérifier son étanchéité), du système d'aspiration et du système de ventilation artificielle.
Vérifier la voie d'abord veineuse : faire un reflux. En l'absence de perfusion, en poser une.
Poser une sonde nasogastrique sur prescription médicale : permet de vidanger le contenu gastrique et prévenir le risque de syndrome de Mendelson : inhalation du contenu gastrique.

Aide à l'intubation orotracéhale réalisée par le médecin

Préoxygénation : le ballon autoremplisseur à valves unidirectionnels : BAVU

Préoxygénation au ballon avec 100% d'oxygène (FiO₂ : 1) durant 3 à 5 minutes.
Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnels) :
Ne pas pressez la totalité du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacité de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.
FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) :
BAVU seul = FiO₂21 % = FiO₂ atmosphérique ambiante.
BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) = FiO₂ 50 %.
BAVU + bouteille O₂ (débit à 15 litres/min) + réserve = FiO₂ 100 %.

L'induction de l'anesthésie

Anesthésie par voie intraveineuse : induction en séquence rapide :
1er : Hypnotique : action sédative et endormissement.
2nd : Curare : myorelaxant qui entraîne une paralysie des muscles.

Dès la perte de conscience, le médecin ouvre la bouche du patient par la manœuvre de Sellick : compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.

Intubation

Introduction du laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique.
Soulève le maxillaire inférieur à l'aide du manche ce qui permet de visualiser l'orifice glottique.
Introduction de la sonde : dès l'apparition de petites contractions musculaires visibles quelques instants après l'injection du curare.
Le ballonnet doit se situer environ à 2 centimètres en dessous des cordes vocales :
Soit à environ 23 cm des arcades dentaires chez l'homme.
Soit à environ 21 cm des arcades dentaires chez la femme.
Retrait du laryngoscope et de la pince de Magill ou du mandrin ni utilisés.
Gonfler le ballonnet : volume indiqué sur la sonde : objectif : < 25 mmHg ou 30 cmH₂O.

Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle.
Vérification du bon positionnement de la sonde : auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique.
Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère.
Fixer la sonde avec le cordon ou le sparadrap.

Vidéo d'une intubation oro-trachéale

Risques et complications

Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques : risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte : prévention par perfusion d'un soluté de remplissage.
Blessure de la lèvre inférieure par écrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope.
Fractures dentaires.
Laryngospasme.
Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide gastrique : mise en place d'une aspiration gastrique.
Intubation sélective de la bronche droite : sonde trop enfoncée.
Intubation œsophagienne.
Lésion des cordes vocales.
Extubation accidentelle.

Soins infirmiers

Surveillance de la sonde d’intubation : vérifier la position, la pression du ballonnet, changer les fixations.
Soins oro-pharyngés : maintenir une hygiène buccale.
Soins des fosses nasales.
Soins oculaires : prévention du dessèchement et des ulcérations de cornées.
Aspiration bronchique : limite l’encombrement bronchique, favorise l’hématose, maintient la perméabilité de la sonde.

Surveillances et évaluations

Fixation de la sonde d'intubation.
Positionnement de la sonde d'intubation : repère.
Pression de gonflement du ballonnet.
Observation des mouvements thoraciques : mêmes amplitudes et symétrie parfaite.
Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire.
Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation.
Encombrement.
Quantité et qualité des sécrétions.
Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique.
Capnographie : enregistre la présence de CO₂ dans la phase expiratoire de la ventilation.
Fréquence respiratoire, SpO₂.
Radiographie pulmonaire.
Installation du patient : semi-assis +45° pour limiter les risques de reflux gastrique.

MAJ:26/12/2008

Voir aussi :