La ponction lombaire
Définitions
Indications
Matériel
Réalisation du soin
Risques et
complications
Surveillances et
évaluations
Définitions
Le liquide céphalo-rachidien : LCR
Le liquide
céphalo-rachidien ou LCR est secrété aux niveaux des plexus choroïdes.
Ce liquide baigne le cerveau et la moelle épinière. Il a un rôle de
protection des cellules nerveuses.
Le LCR est
stérile quand il est normal : couleur "eau de roche". Lors
d'une atteinte neurologique : couleur "eau de riz". Quand il y a une
hémorragie méningée : couleur hémorragée.
La ponction lombaire
La
ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans dans l'espace
sous-arachnoïdien entre les 4e et 5e apophyses épineuses lombaires
(soit 4e et 5e vertèbres soit L4-L5) afin de prélever du liquide
céphalo-rachidien dans un but diagnostique ou thérapeutique, afin
d'analyser le contenu du LCR, d'injecter des médicament et augmenter
leur efficacité, d'injecter un produit opaque pour la réalisation d'une
myélographie, de mesurer la pression du LCR.
Si on
pique plus haut, on risque de toucher la moelle épinière, risque de
paralysie.
Cadre législatif
- Pose relevant d'un acte médical, rôle
infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du
29/07/2004.
- Surveillance relevant du rôle propre
infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.
Indications
- Suspicion d'infection du système nerveux
central : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite.
- Tableau de méningite :
- Syndrome méningé : raideur de nuque,
vomissement, céphalées.
- Syndrome infectieux: hyperthermie.
- Signes associés: myalgies, photophobie.
- Suspicion d'une hémorragie
sous-archnoïdienne.
- Injection de médicament : antibiotiques,
antalgiques, chimiothérapie, anesthésique.
- Mesurer la pression du LCR.
- Réalisation d'une myélographie.
Matériel
- Aiguille et mandrin à ponction lombaire
(calibre à déterminer avec le médecin opérateur : 7 à 12 cm de long et
0,9 à 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin stérile à usage unique).
- Gants stériles à usage unique.
- Compresses stériles.
- Antiseptique cutané : pas de
chlorexidine puique toxique pour les cavités internes (cerveau,
méninge).
- Matériel d’anesthésie local :
- Anesthésie par injection :
- Anesthésique local : lidocaïne 1%
(Xylocaïne®)
- Seringue de 20 mL.
- Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge).
- Aiguille intramusculaire (noir : 22
Gauge ; verte : 21 Gauge).
- Anesthésie per-cutanée :
- Crème anesthésiante (Emla®, Anesderm®).
- Flacons d'analyses stériles :
anatomie-pathologie, chimie, bactériologique, cytologique.
- Etiquettes laboratoire d'identification
patient.
- Bons d'analyses laboratoire, avec
pochette de transport.
- Si injection de médicaments : médicament
à injecter et prêt à administrer.
- Si mesure de la pression du LCR :
tensiomètre.
- Protection papier absorbante à usage
unique.
- Pansement compressif.
- Tondeuse si zone de ponction poilue.
- Sac à élimination des déchets.
- Container à déchets contaminés piquants.
- Désinfectant de surface et chiffonnette.
- Nécessaire à l'hygiène des mains.
Réalisation
du soin
Préparation et installation
- Prévenir le patient, lui expliquer le
principe du soin et son utilité.
- Vérifier la présence du résultat de
l'examen préalable à la ponction lombaire :
- Fond
d'œil : pour dépister un œdème papillaire qui serait dû à
une hypertension intracrânienne : contre-indication absolue de la
ponction lombaire du fait du risque d'engagement cérébral.
- Installer le matériel après vérification
des dates de péremptions.
- Installation sur une surface propre et
désinfectée au préalable.
- Installer les poubelles de tri des
déchets au pied du lit du patient.
- Respecter le triangle d'hygiène, de
sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale
(poubelles).
- Effectuer un lavage simple des mains ou
effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une
solution hydro-alcoolique : hygiène
des mains.
- Ouvrir aseptiquement les paquets de
compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de
sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum
physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses
sèches.
- Installation du patient :
- Soit décubitus latéral, dos arrondi,
genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine.
- Soit position assise au bord du lit,
penché bien en avant, dos rond et bras croisé sur un oreiller sur la
poitrine, épaule arrondis, pied sur un tabouret.
- Repère de la zone de la zone de ponction
par le médecin : entre L4 et L5 ou entre L3 et L4 mais pas plus haut !
- Si
besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux,
mais ne pas raser.
La
dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour
éviter les folliculites.
- Mettre le patch anesthésiant si prescrit.
- Effectuer un lavage antiseptique des
mains ou
effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une
solution hydro-alcoolique : hygiène
des mains.
- Pratiquer une première désinfection de
la zone de ponction en 4 temps :
- Ne jamais repasser à un même endroit.
- Utiliser une compresse par passage puis
la jeter dans le sac à déchets contaminés.
- Respecter le temps de contact de
l'antiseptique.
- Nettoyer avec le savon antiseptique.
- Rincer avec le sérum physiologique ou
l'eau stérile.
- Sécher avec des compresses stériles
sèches.
- Appliquer l'antiseptique dermique.
Aide à la réalisation
- Effectuer un lavage simple des mains ou
effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une
solution hydro-alcoolique : hygiène
des mains.
- Présenter au médecin opérateur les gants
stériles.
- Deuxième antisepsie de
la peau partiquer par le médecin.
- Réalisation de l'anesthésie locale sous
forme injectable.
- Ponction, après retrait du mandrin, le
liquide céphalo-rachidien s'écoule de l'aiguille.
- Prélevement du liquide
céphalo-rachidien : mettre les flacons sous l'aiguille pour recueillir
les gouttes de LCR qui s'écoule.
- Retrait de l'aiguille.
- Effectuer une compression forte du point
de ponction avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique.
- Mettre un pansement.
- Eliminer les déchets et désinfecter le
matériel utilisé.
- Effectuer un lavage simple des mains ou
effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une
solution hydro-alcoolique : hygiène
des mains.
- Donner les conseils au patient
:
- Laisser la personne allongée sur le dos
au moins deux heures : permet d'éviter les céphalées.
- Faire boire le patient pour favoriser la
reconstitution de LCR perdu.
- Vérifier la concordance des étiquettes
et de l'identité du patient puis étiqueter les flacons, remplir les
bons
d'analyse et acheminer les flacons au laboratoire
d'analyse immédiatement puisque le LCR est sensible au germe
méningococcique.
- Transmission : aspect et couleur du LCR
recueilli, prélèvements effectuées, médecin opérateur, réaction du
patient (malaise vagal., sensation de brûlure, douleur brutale), date
et heure de la ponction.
Risques
et complications
- Ponction blanche : échec de la ponction.
- Malaise vagal.
- Douleur brutale : piqûre d'une racine
nerveuse.
- Céphalées.
- Engagement cérébral par baisse brutale
de la pression du LCR : troubles de la conscience.
Surveillances
et évaluations
- Réaction du patient.
- Paramètres : pulsations, pression
artérielle, température.
- Céphalées.
- Conscience.
- Point de ponction : rougeur, chaleur,
douleur, écoulement.
MAJ:09/09/2008
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