Le sevrage de la ventilation artificielle
Définition
Le sevrage
est une phase de transition
comprise entre la période de ventilation mécanique et la ventilation
spontanée de façon permanente où le patient a une ventilation spontané
afin d'envisager la suppression du respirateur.
L'extubation est précédée d'une épreuve de sevrage.
Il y a
deux phases différentes :
- Les critères de sevrage ventilatoire :
critères qui permettent de procéder au sevrage afin de séparer le
patient du respirateur.
- Les critères d'extubation : critères qui
font suite au sevrage et qui permettent de séparer le patient de la
sonde d'intubation.
Les critères de sevrage ventilatoire
Critères cliniques
- Respiratoire :
- Pas de respiration paradoxale abdominale.
- Fréquence respiratoire < 35/min.
- SpO2 > à
92 %.
- Neurologique :
- Réponse cohérente aux ordres simples.
- Patient calme.
- Thermorégulation :
- Température < 38,5°.
Critères biologiques
- Absence de sédation.
- Absence de vasopresseur et d'inotrope
- Pas d'hypoxémie et une PaCO2
qui n'augmente pas plus de 8 mmHg lors de la mise en ventilation
spontanée.
- Pas d'anémie.
Critères ventilatoires
- FiO2 <
40%
- PEP
<5
- PaO2 / FiO2
>
200.
- Force inspiratoire maximale > -20
cmH2O.
Les modes de sevrage ventilatoire
- La ventilation
spontanée sur pièce en T
:
- Utilisation d'une pièce en T pour éviter
une reinhalation de CO2.
- La pièce en T comprend un espace mort
qui reproduit la respiration physiologique.
- L'air administré est humidifié et
enrichi en oxygène ; un dispositif évitant la ré-inspiration de l'air
expiré doit être utilisé.
- L'aide
inspiratoire :
- Utiliser un faible niveau d'aide
inspiratoire (AI) de l'ordre de 7 cmH2O, le
patient reste alors connecté au respirateur. Dans ce
cas, le niveau d'aide inspiratoire est destiné à supprimer la charge de
travail
respiratoire essentiellement liée au circuit du respirateur (valves,
tuyaux) et à un degré moindre à la sonde d'intubation.
- Le ballonnet doit être maintenu gonflé.
La durée de l'épreuve de sevrage
- La durée de l'épreuve de sevrage est
comprise entre 30 et 120 minutes.
- Pour les patients présentant une
insuffisance respiratoire restrictive d'origine neuromusculaire, la
durée de l'épreuve de sevrage est comprise de 8 à 12 heures. Chez ces
patients, l'échec de l'épreuve de sevrage peut se démasquer de
manière retardée en raison d'un risque d'emcombrement plus important.
Surveillance de l'épreuve de ventilation
spontanée
Evaluation
de l'état clinique :
- Respiratoire :
- Fréquence respiratoire < 35/min.
- SpO2 > à
92 %.
- Rythmes et amplitudes respiratoires.
- Neurologique :
- Calme.
- Cohérent.
- Cardiovasculaire :
- Pression artérielle et rythme cardiaque
stable.
- L'aspiration régulière prévient
l'apparition d'un encombrement.
Échec de l'épreuve de ventilation
spontanée
Signes cliniques de l'échec de l'épreuve
de sevrage
- Respiratoire :
- Fréquence respiratoire > 30/min
ou < 10/min.
- SpO2 < à
92 %.
- Sueurs.
- Rythmes et amplitudes respiratoires.
- Neurologique :
- Agitation.
- Pas de réponses cohérentes aux ordres.
- Troubles de la vigilance.
- Anxiété.
- Cardiovasculaire :
- Hypertension.
- Tachycardie.
- L'aspiration régulière prévient
l'apparition d'un encombrement.
Causes de l'échec de l'épreuve de sevrage
- Obstruction de la sonde d'intubation et
de l'arbre trachéo-bronchique.
- Insuffisance ventriculaire gauche
- Ischémie myocardique.
- Neuromyopathie de réanimation.
- Sepsis.
- Anémie.
- Dysfonction diaphragmatique.
- Bronchospasme.
- Désordres métaboliques et nutritionnels.
Les critères d'extubation
Critères cliniques
Réussite
de l'épreuve de
sevrage.
- Respiratoire :
- Toux.
- Pas de respiration paradoxale abdominale.
- Fréquence respiratoire < 30/min
et > 10/min..
- SpO2 > à
95 %.
- Neurologique :
- Réponse cohérente aux ordres simples.
- Patient calme.
- Cardiovasculaire :
- Pression artérielle et rythme cardiaque
stable.
- Thermorégulation :
- Température < 38,5°.
Critères biologiques
- Gazométrie artérielle correcte en fin
d'épreuve de sevrage.
- Pas d'anémie.
MAJ:08/10/2008
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