Prévention d'escarre : Echelles des facteurs de risque
- Sommaire
1. Définition
La prévention d'escarre est un ensemble de mesures visant à éviter la survenue de formation d'escarres.
2. Objectifs
- Eviter la survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
- Eviter la survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
- Assurer une parfaite hygiène corporelle
- Contrôler l'équilibre alimentaire
- Prévenir la douleur
3. Matériel nécessaire
- Echelles d'identification des facteurs de risque :
- Echelle de Norton
- Echelle de Braden
- Echelle de Waterlow
4. Procédure
- Principales données à analyser dans l'identification des facteurs de risques :
- Age
- Etat général
- Etat mental
- Mobilité
- Sensibilité
- Aspect cutané
- Masse musculaire
- Etat nutritionnel
- Incontinence
- Pression de la peau
- Friction de la peau
- Cisaillement de la peau
- Macération de la peau
- Antécédent d'escarre
4.1 Echelle de Norton
- L'échelle de Norton est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre chez les patients de plus de 65 ans, en fonction de 20 items répartis en cinq domaines :
- Etat général : côté de 1 à 4
- Etat mental : côté de 1 à 4
- Activité : côté de 1 à 4
- Mobilité : côté de 1 à 4
- Incontinence : côté de 1 à 4
- Score allant de 5 à 20
- Interprétation du résultat :
- Score allant de 5 à 20
- Score > 16 : risque d'escarre bas
- Score < 16 : risque d'escarre élevé
| Echelle de Norton | |||||
| Score | Etat général | Etat mental | Activité | Mobilité | Incontinence |
| 1 | Mauvais | Inconscient | Alité | Immobile | Fécale |
| 2 | Pauvre | Confus | Assis au fauteuil | Très limitée | Urinaire |
| 3 | Moyen | Apathique | Aide à la marche | Diminuée | Occasionnelle |
| 4 | Bon | Alerte | Ambulant | Totale | Aucune |
4.2 Echelle de Braden
- L'échelle de Braden est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre, en fonction de 23 items répartis en six domaines :
- Sensibilité : côté de 1 à 4
- Capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoquée par la pression
- Mobilité : côté de 1 à 4
- Capacité à changer et à contrôler la position du corps
- Humidité : côté de 1 à 4
- Degré d'humidité auquel est exposée la peau
- Nutrition : côté de 1 à 4
- Habitudes alimentaires et quantité d'aliments ingérés
- Activité : côté de 1 à 4
- Degré d'activité physique
- Friction et cisaillement : côté de 1 à 3
- Degré de friction et de cisaillement auquel est exposé la peau
- Score allant de 6 à 23
- Sensibilité : côté de 1 à 4
- Interprétation du résultat :
- Score allant de 6 à 23
- Score > 18 : risque d'escarre bas
- Score 13 - 17 : risque d'escarre modéré
- Score < 12 : risque d'escarre élevé
| Echelle de Braden | ||||||
| Score | Sensibilité | Mobilité | Humidité | Nutrition | Activité | Friction Cisaillement |
| 1 | Complètement limitée |
Complètement immobile |
Constamment mouillé |
Très pauvre | Alité | Problème |
| 2 | Très limitée | Très limitée | Humide | Propablement inadéquate |
Au fauteuil | Problème potentiel |
| 3 | Légèrement diminuée |
Légèrement limitée | Humidité occasionnelle |
Adéquate | Marche occasionnellement |
Pas de problème apparent |
| 4 | Aucune diminution | Aucune limitation | Rarement humide | Excellente | Marche fréquement | |
4.3 Echelle de Waterlow
- L'échelle de Waterlow est une échelle permettant d'identifier les facteurs de risques d'escarre, en fonction de 35 items répartis en dix domaines :
- Masse corporelle : côté de 0 à 3
- Aspect cutané : côté de 0 à 3
- Sexe et âge : côté de 1 à 5
- Incontinence : côté de 0 à 3
- Mobilité : côté de 0 à 5
- Appétit : côté de 0 à 3
- Malnutrition des tissus : côté de 1 à 8
- Déficit neurologique : côté à 4 - 6
- Chirurgie / Traumatisme : côté à 5
- Médicament : côté à 4
- Interprétation du résultat :
- Score < 10 : risque d'escarre bas
- Score 10 - 14 : risque d'escarre modéré
- Score 15 - 19 : risque d'escarre élevé
- Score > 20 : risque d'escarre très élevé
| Echelle de Waterlow | ||||||||||
| Score | Masse corporelle | Aspect cutané | Sexe et âge | Incontinence | Mobilité | Appétit | Malnutrition des tissus | Déficit neurologique | Chirurgie Traumatisme | Médicament |
| 0 | Moyenne | Sain | Totale / Sonde | Complète | Moyen | |||||
| 1 | Au-dessus de la moyenne | Fin Sèche Déshydratée Oedémateuse | Masculin 14-49 |
Occasionnellement | Agité | Faible | Tabagisme | |||
| 2 | Obèse | Décolorée | Féminin 50-64 |
Incontinence fécale, sonde | Apathique | Sonde gastrique | Anémie | |||
| 3 | Dessous de la moyenne | Irritation | 65 - 74 | Incontinence double | Restreinte | Jeun Anorexie | ||||
| 4 | 75 - 80 | Immobile | Diabète, Sclérose en plaque, AVC, Déficit sensoriel, Paraplégies | Cytotoxiques, Corticoïdes, Anti-inflammatoire | ||||||
| 5 | 81 + | Mise au fauteuil | Insuffisance cardiaque Déficience cardiaque |
Orthopédie, Partie inférieure, Colonne Intervention de + de 2 heures |
||||||
| 6 | ||||||||||
| 8 | Cachexie terminale | |||||||||
5. Complications - Incidents - Accidents
- Mauvaise utilisation des échelles d'évaluation des facteurs de risque
- Survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
- Survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
- Inconfort du patient
- Altération de l'état cutané
6. Surveillance
6.1 Surveillance des localisation à risque d'escarres
- Sacrum
- Talon
- Ischion
- Trochanter
- Occiput
- Oreille
- Narine
6.2 Surveillance de l'état cutané : stades évolutifs des escarres
- Stade 0 : absence de rougeur
- Peau intacte
- Présence d'un risque d'escarre
- Stade I : éryhtème persistant
- Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
- Oedème périphérique
- Stade II : désépidermisation
- Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
- Phlyctène hémorragique ou séreuse
- Stade III : nécrose
- Perte de toute l'épaisseur de la peau
- Nécrose du tissu sous-cutané
- Stade IV : ulcèration
- Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
- Ulcération à bords irréguliers
- Ulcération profonde
- Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien
6.3 Surveillance générale
- Posture et alignement corporel
- Intolérance du patient aux mobilisations
- Douleur, inconfort
- Etat nutritionnel
Mise à jour le 27/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
Références
- Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé ». Novembre 2001
- World Health Organization. BMI classification 2004. < http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html > [consulté le 29/03/2012]
- Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations professionnelles : " Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée ". Avril 2007.