Pansement de plaie chronique : escarre
- Sommaire
1. Définition
L'escarre est une plaie chronique nécrotique des tissus mous d'origine ischémique, secondaire à la compression de ces tissus entre un plan dur et un plan osseux.
Le pansement est un dispositif de protection destiné à recouvrir une plaie pour maîtriser le risque infectieux de la plaie.
1.1 Stades évolutifs des escarres
- Stade 0 : absence de rougeur
- Peau intacte
- Présence d'un risque d'escarre
- Stade I : éryhtème persistant
- Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
- Oedème périphérique
- Stade II : désépidermisation
- Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
- Phlyctène hémorragique ou séreuse
- Stade III : nécrose
- Perte de toute l'épaisseur de la peau
- Nécrose du tissu sous-cutané
- Stade IV : ulcèration
- Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
- Ulcération à bords irréguliers
- Ulcération profonde
- Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien
2. Objectifs
- Evaluer la plaie
- Protéger la plaie
- Favoriser la guérison de la plaie
- Assurer le confort du patient
3. Matériel nécessaire
- Gants à usage unique non stériles
- Sérum salé isotonique à 0,9% (sérum physiologique – Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
- Ampoule ou dosette d'eau stérile ou de sérum salé isotonique à 0,9 % (sérum physiologique – Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
- Pas d'antiseptique
- Compresses non stériles ou stériles
- Set à pansement stérile (contenant des pinces stériles)
- Bistouri stérile
- Pince stérile
- Pansement :
- Pansement primaire :
- Alginate
- Hydrofibre
- Film transparent semi-perméable
- Hydrocellulaire
- Hydrocolloïde
- Hydrogel
- Interface
- Pansement à l'argent
- Pansement au charbon
- Pansement gras
- Vaseline
- Dermocorticoïde : sur prescription médicale
- Pansement secondaire :
- Bande
- Compresses
- Coussin absorbant
- Film transparent semi-perméable
- Hydrocolloïde
- Pansement adhésif
- Pansement primaire :
- Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
- Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
- Sacs à élimination des déchets :
- Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
- Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)
- Nécessaire à l'hygiène des mains :
- Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Solution détergente-désinfectante et chiffonnette
4. Procédure
4.1 Préparation du patient
- Informer le patient sur les modalités du soin
- Installer confortablement le patient
4.2 Préparation du matériel
- Nettoyer et désinfecter le plan de travail
- Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
- Vérifier les dates de péremption
- Vérifier l'intégrité des emballages
- Ouvrir aseptiquement le matériel
- Imprégner des compresses de sérum salé isotonique à 0,9 %
4.3 Réalisation
- Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Enfiler des gants à usage unique non stériles
- Retirer le pansement en place
- Jeter les gants et le pansement
- Réaliser une hygiène des mains : Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Enfiler des gants
- Réaliser la détersion mécanique de la plaie (si nécessaire) : permet d'éliminer les débris cellulaires et croûteux (dépôt fibrineux, dépôt nécrotique) qui encombrent le fond de la plaie et empêche la cicatrisation
- Détersion mécanique : permet d'éliminer les débris (dépôt fibrineux, dépôt nécrotique) qui encombrent le fond de la plaie et empêche la cicatrisation
- Pince
- Curette
- Bistouri
- Détersion chimique ou par pansement : permet une détersion lente et non douloureuse par fibrinolyse
- Pansement d'hydrogel
- Pansement d'alginate
- Détersion mécanique : permet d'éliminer les débris (dépôt fibrineux, dépôt nécrotique) qui encombrent le fond de la plaie et empêche la cicatrisation
- Réaliser le nettoyage de la plaie en 2 étapes :
- 2 étapes :
- Etape n°1 : nettoyage (compresse imprégnée de sérum salé isotonique à 0,9 %)
- Etape n°2 : séchage de la peau péri-lésionnelle par tamponnement (compresse stérile sèche)
- Ne pas sécher la plaie afin de maintenir un milieu humide
- Technique :
- Plaie propre :
- Du centre vers la périphérie de la plaie : plaie puis pourtour de la plaie
- Toujours aller du plus propre au plus sale : la plaie " propre " est considéré comme étant le plus propre
- Du centre vers la périphérie de la plaie : plaie puis pourtour de la plaie
- Plaie septique : signes inflammatoires, écoulement purulent
- De la périphérie vers le centre de la plaie : pourtour de la plaie puis plaie
- Toujours aller du plus propre au plus sale : la plaie " septique " est considéré comme étant le plus sale
- De la périphérie vers le centre de la plaie : pourtour de la plaie puis plaie
- Plaie propre :
- Règles d'hygiène :
- Toucher uniquement les bords de la compresse
- Ne jamais repasser à un même endroit
- Utiliser une compresse par passage, puis la jeter
- 2 étapes :
- Evaluer l'évolution de la plaie : taille, profondeur, couleur, aspect, odeur
- Couvrir la plaie avec un pansement primaire en fonction du stade d'évolution de la plaie (cf. tableau ci-dessous) :
- Alginate
- Hydrofibre
- Film transparent semi-perméable
- Hydrocellulaire
- Hydrocolloïde
- Hydrogel
- Interface
- Pansement à l'argent
- Pansement au charbon
- Pansement gras
- Vaseline
- Dermocorticoïde : sur prescription médicale
- Couvrir le pansement primaire avec un pansement secondaire si nécessaire (cf. tableau ci-dessous) :
- Bande
- Compresses
- Coussin absorbant
- Film transparent semi-perméable
- Hydrocolloïde
- Pansement adhésif
- Jeter les gants
- Réinstaller le patient
- Jeter les déchets
- Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
- Nettoyer et désinfecter le plan de travail
- Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
- Notifications dans le dossier de suivi du patient :
- Date et heure du pansement
- Localisation du pansement
- Produits utilisés
- Pansements utilisés
- Aspect de la plaie
- Taille de la plaie
- Profondeur de la plaie
- Odeur de la plaie
- Coloration des tissus de la plaie
- Présence d'exsudats de la plaie
- Etat cutanée périphérique de la plaie
- Réactions du patient et collaboration
- Réactions anormales, complications, incidents, accidents
Traitement des plaies | |||||
Plaies | Objectifs | Actions | Pansement primaire | Pansement secondaire | |
|
Nécrose sèche Pas exsudat |
Rammollir pour faciliter la détersion Eliminer les tissus nécrosés |
Nettoyer (sérum physiologique) Protéger les berges |
Hydrogel Vaseline Pansement gras |
Hydrocolloïde mince Film transparent semi-perméable |
|
Nécrose humide Exsudat |
Drainer l'exsudat Eliminer les tissus nécrosés |
Nettoyer (sérum physiologique) Détersion mécanique (pince, bistouri) |
Alginate Hydrofibre |
Compresses Coussin absorbant Pansement adhésif |
|
Tissus fibrineux Pas exsudat |
Détersion Eliminer les tissus fibrineux |
Nettoyer (sérum physiologique) Détersion mécanique (pince, bistouri) |
Hydrogel Vaseline Pansement gras |
Hydrocolloïde mince Film transparent semi-perméable |
|
Tissus fibrineux Exsudat |
Drainer l'exsudat Détersion Eliminer les tissus fibrineux |
Nettoyer (sérum physiologique) Détersion mécanique (pince, bistouri) |
Alginate Hydrofibre Hydrocellulaire |
Compresses Coussin absorbant Pansement adhésif |
|
Bourgeonnement Pas exsudat |
Favoriser le bourgeonnement | Nettoyer (sérum physiologique) | Hydrocolloïde Pansement gras |
Compresses Pansement adhésif |
|
Bourgeonnement Exsudat |
Favoriser le bourgeonnement | Nettoyer (sérum physiologique) | Alginate Hydrocellulaire |
Compresses Pansement adhésif |
|
Hyperbourgeonnement | Réduire le bourgeonnement | Nettoyer (sérum physiologique) | Dermocorticoïde + Pansement gras |
Compresses Pansement adhésif |
|
Epidermisation Pas exsudat |
Favoriser l'épidermisation Protéger l'épithélium fin |
Nettoyer (sérum physiologique) | Interface Hydrocolloïde Hydrocellulaire Pansement gras |
Compresses Pansement adhésif Bande |
|
Epidermisation Exsudat |
Favoriser l'épidermisation Protéger l'épithélium fin |
Nettoyer (sérum physiologique) | Interface Hydrocolloïde Hydrocellulaire Pansement gras |
Compresses Pansement adhésif Bande |
Erythème persistant | Supprimer la cause Stabiliser la lésion Favoriser la cicatrisation |
Supprimer les points d’appui Supprimer les facteurs favorisants Changer régulièrement les positions |
Film transparent semi-perméable Hydrocolloïde transparent |
||
Phlyctène | Supprimer la cause Stabiliser la lésion Favoriser la cicatrisation |
Vidanger stérilement la phlyctène (bistouri) Maintenir le toit de la phlyctène Lever l'appui de la phlyctène |
Hydrocolloïde Pansement gras |
||
Plaie infectée Plaie à risque infectieux |
Contrôler la prolifération bactérienne Maîtriser le risque infectieux |
Nettoyer (sérum physiologique) Détersion mécanique (pince, bistouri) |
Pansement à l'argent Alginate |
Compresses Pansement adhésif Bande |
|
Plaie malodorante | Masquer les odeurs | Nettoyer (sérum physiologique) Détersion mécanique (pince, bistouri) |
Selon la plaie + Pansement au charbon |
Selon la plaie | |
Plaie hémorragique | Maîtriser le saignement | Nettoyer (sérum physiologique) | Alginate Alginate de carboxyméthylcellulose (CMC) |
Compresses Pansement adhésif |
5. Complications - Incidents - Accidents
- Infection de la plaie
- Saignement de la plaie
- Aggravation de la plaie
- Défaut ou retard de cicatrisation
- Pansement inefficace
- Non occlusif
- Imperméable ne laissant pas passer l'air
- Allergie au pansement
6. Surveillance
- Aspect du pansement
- Aspect des compresses
- Aspect de la plaie
- Taille de la plaie
- Profondeur de la plaie
- Odeur de la plaie
- Coloration des tissus de la plaie
- Présence d'exsudats de la plaie
- Etat cutanée périphérique de la plaie
- Absence de douleur
- Absence d'inconfort
- Absence de réactions allergiques au pansement de protection
7. Evaluation
7.1 Evaluation colorielle
- Après nettoyage de la plaie
- Appréciation de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur
- Appréciation à l'aide d'une échelle colorielle
- Plaie noire : nécrose
- Nécrose noire
- Nécrose sèche
- Nécrose humide
- Plaie jaune : tissus fibrineux
- Tissu jaune
- Tissu adhérent
- Tissu constitué de filament
- Plaie rouge : bourgeonnement
- Tissu rouge de granulation
- Plaie rose : épidermisation
- Tissu d'épidermisation
Echelle colorielle | |||
Cicatrisation | Plaies | Objectifs | |
Phase I Détersion |
|
Nécrose | Rammollir pour faciliter la détersion Eliminer les tissus nécrosés |
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Tissus fibrineux | Détersion Eliminer les tissus fibrineux |
|
Phase II Bourgeonnement |
|
Bourgeonnement | Favoriser le bourgeonnement |
Phase III Epidermisation |
|
Epidermisation | Favoriser l'épidermisation Protéger l'épithélium fin |
7.2 Evaluation de la surface
- Mesure directe par réglette millimétrée
- Mesure par utilisation de calques
- Mesure par utilisation de photos
- Mesure par utilisation de vidéos analyses
7.3 Evaluation du volume et de la profonde
- Mesure directe par réglette millimétrée
- Mesure par utilisation d'un stylet
- Mesure par réalisation d'un moulage
- Mesure par stéréophotogrammétrie
7.4 Evaluation de la douleur
- Evaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA)
- Evaluation de la douleur par une échelle verbale simple (EVS)
- Evaluation de la douleur par une échelle numérique (EN)
Mise à jour le 27/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
Références
- Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS). Bon usage des technologies médicales : " Les pansements : Indications et utilisations recommandées ". Avril 2011.
- Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé ». Novembre 2001
- Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Ouest (C.CLIN-Ouest). " Hygiène des plaies et pansements ". Mai 2004.
- Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH), Ministère de la santé et des sports (France), Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). " Surveiller et prévenir les infections associées aux soins - Juin 2009 ". Health & Co, Collection Hygiènes - Volume XVIII - N°4 ; Septembre 2010.