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Recueil de données

1. Définition

Le recueil de données est la première étape de la démarche clinique, elle consiste à rechercher, recueillir et rassembler, toutes les informations en lien avec une situation.

2. Sources d'informations

  • Patient :
    • Entretien informel
    • Entretien formel
  • Entourage du patient :
    • Famille
    • Amis
  • Examen clinique :
    • Paramètres vitaux
    • Etat clinique
    • Posture
    • Comportement
    • Aspect corporel
  • Equipe pluridisciplinaire :
    • Professionnel intervant auprès du patient
  • Dossier du patient :
    • Dossier administratif
    • Dossier médical
    • Dossier infirmier
    • Dossiers d'archives

3. Informations à recueillir

  • Identité
    • Nom d'usage
    • Nom de naissance
    • Prénom
    • Date de naissance
    • Sexe
  • Motif de prise en soins
    • Date d'entrée
    • Nombre de jours, mois ou années d'hospitalisation ou de prise en soins post-opératoire
    • Motif d'hospitalisation
    • Diagnostic médical
    • Provenance du patient
    • Mode d'hospalisation : programmée, urgence, non programmé, libre, sous contrainte, d'office
  • Présentation physique
    • Taille, poids : calcul de l'indice de masse corporelle
    • Vue, audition, dentition
    • Appareillage, prothèse
    • Handicap physique
    • Cicatrices significatives
    • Vêtements, aspect général
    • Posture
    • Déplacement
  • Présentation psychologique
    • Communication
    • Comportement
    • Humeur
    • Personnalité
    • Attitude
    • Verbalisation
    • Capacité cognitive
  • Présentation culturelle
    • Langue parlée
    • Religion
    • Loisirs
  • Habitudes de vie
    • Loisirs, occupations
    • Alimentation
    • Rituel de vie (lever, coucher, toilette, repas...)
  • Présentation sociale
    • Nationalité
    • Situation de famille
    • Profession
    • Environnement social : visite, activité, rencontre...
    • Condition d'habitation
    • Mesure de protection : tutuelle, curatelle, sauvergarde de justice
    • Capacité relationnelle
  • Présentation financière
    • Couverture sociale
    • Mutuelle
    • Allocation, aides financières
    • Forfait journalier
    • Frais d'hébergement
  • Antécédents en lien avec la prise en soins
    • Antécédent médicaux
    • Antécédent chirurgicaux
    • Antécédent familiaux
  • Histoire de la maladie
    • Origine, cause de la maladie
    • Evolution de la maladie
    • Etat de la maladie à ce jour
  • Etat de santé à ce jour
    • Etat clinique et paraclinique
    • Paramètres vitaux et résultats
    • Examens biologiques et résultats
    • Examents médicaux et résultats
    • Traitements, thérapeutiques et pharmacologie :
      • Médicaments, antiseptiques, oxygène,...
      • Régimes
      • Chirurgie
      • Cicatrices, plaies, dispositifs médicaux
      • Supports médicaux : matelas, coussins, accessoires...
      • Dispositifs médicaux : cathéters, sondes, pansements, drains, bandes et bas de compression médicale veineuse...
      • Matériels médicaux : fauteuil roulant, canne, déambulateur...
      • Kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, psychothérapie, diététique...
    • Avenir, projet
Mise à jour le 9/8/2017
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com
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