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Coma hyperosmolaire

1. Définition

Le coma hyperosmolaire est l'association d'un trouble de la conscience et d'une déshydratation massive, secondaire à une hyper-osmolarité plasmatique due à une hyperglycémie, en l'absence de cétose.

2. Physiopathologie

2.1 Notions et définitions

  • Un osmole est une particule qui exerce un pouvoir d'attraction des molécules d'eau (pression osmotique)
  • L'osmose est le principe de diffusion d'un solvant selon un gradient de concentration à travers une membrane semi-perméable : allant du compartiment à faible concentration d'osmoles vers celui à forte concentration d'osmoles : pression osmotique
  • L'osmolalité est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg de solvant
  • L'osmolarité est somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de solution
  • L'osmolalité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg d'eau plasmatique
  • L'osmolarité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de plasma

2.2 Physiopathologie

  • L'hyperglycémie entraîne une hyperosmolalité plasmatique
    • L'hyperosmolarité plasmatique entraîne une déshydratation intracellulaire et une hypervolémie
    • L'hypervolémie entraîne une augmentation du flux rénal et de la filtration glomérulaire
    • L'augmentation de la filtration glomérulaire entraîne une polyurie
  • L'hyperglycémie entraîne une diurèse osmotique
    • La diurèse osmotique entraîne une polyurie
  • L'hyperglycémie entraîne une glycosurie (non réabsorption du glucose par le tubule rénal suite au dépassement de la capacité maximale de réabsorption)
    • La glycosurie entraîne une polyurie
  • La polyurie entraîne une déshydratation extracellulaire massive
  • La déshydratation massive entraîne une hypovolémie
  • L'hypovolémie entraîne une insuffisance rénale fonctionnelle
    • L'insuffisance rénale fonctionnelle entraine une rétention sodée (hypernatrémie)
    • L'insuffisance rénale fonctionnelle entraîne une augmentation du seuil rénal du glucose
  • Dans ce contexte, l'hyperglycémie ne s'accompagne pas de cétose

3. Examens et signes cliniques

  • Signes de déshydratation :
    • Déshydratation intracellulaire :
      • Soif intense
      • Perte de poids
      • Sécheresse des muqueuses : face inférieure de la langue, face interne des joues
      • Hypotonie des globes oculaires
    • Déshydratation extracellulaire :
      • Pli cutané
      • Hypotension orthostatique
      • Marbrure des téguments
      • Veines déprimées
  • Trouble de la conscience : obnubilation voire coma
  • Pas de signes de cétose

4. Examens et signes paracliniques

  • Glycémie : hyperglycémie
  • Gazométrie artérielle : acidose (pH < 7,38)
  • Ionogramme sanguin : trouble hydro-électrolytique
  • Ionogramme urinaire et bandelette urinaire réactive : glycosurie ; pas de cétonurie
  • Fonction rénale :
    • Augmentation de la créatininémie
    • Augmentation de l'urémie

5. Complications

  • Insuffisance rénale
  • Collapsus
  • Thromboses vasculaires artérielles
  • Rhabdomyolyse

6. Prise en soins

  • Hospitalisation en unité de soins intensifs
  • Prise en charge médicale :
    • Insuline
    • Sérum salé : réhydratation
    • Equilibre électrolytique
Mise à jour le 1/8/2017
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com
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