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Ponction lombaire : aide à la réalisation

1. Définition

La ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien entre la quatrième et cinquième apophyses épineuses lombaires (soit L4-L5) afin de prélever du liquide cérébro-spinal (LCS), dans un but diagnostique ou thérapeutique.

Le liquide cérébro-spinal (LCS), anciennement appelé liquide céphalo-rachidien (LCR), est secrété aux niveaux des plexus choroïdes. Ce liquide baigne le cerveau et la moelle spinale (anciennement, moelle épinière). Il a un rôle de protection des cellules nerveuses.

2. Objectifs

  • Visée diagnostic : permettre une analyse cytochimique et microbiologique du liquide cérébro-spinal
    • Suspicion d'infection du système nerveux central : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite
    • Suspicion d'une hémorragie sous-archnoïdienne
  • Injecter un médicament
  • Injecter un produit opaque pour la réalisation d'une myélographie
  • Mesurer la pression du liquide cérébro-spinal

3. Matériel nécessaire

  • Aiguille et mandrin à ponction lombaire
    • Calibre à déterminer avec le médecin opérateur : 7 à 12 cm de long et 0,9 à 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin stérile à usage unique)
  • Compresses stériles
  • Antiseptique de même famille :
    • Savon Antiseptique
      • ATTENTION : pas de chlorexidine puisque toxique pour les cavités internes (cerveau, méninge)
      • Savon doux liquide en l'absence de savon antiseptique de même famille que l'antiseptique alcoolique
    • Antiseptique alcoolique
      • ATTENTION : pas de chlorexidine puisque toxique pour les cavités internes (cerveau, méninge)
  • Ampoules, dosettes et/ou poche de sérum salé isotonique à 0,9 % (sérum physiologique – Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
  • Champs stérile
  • Pansement compressif
  • Tondeuse ou ciseaux
  • Nécessaire à l'anesthésie locale :
    • Anesthésie par injection :
      • Anesthésique local injectable
      • Seringue de 20 mL
      • Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge)
      • Aiguille sous-cutanée (orange : 25 Gauge)
    • Anesthésie per-cutanée :
      • Crème anesthésiante
  • Nécessaire à l'analyse biologique :
    • 4 flacons de prélèvement stériles :
      • 1 flacon pour l'analyse biochimique
      • 1 flacon pour l'analyse bactériologique
      • 1 flacon pour l'analyse cytologique
      • 1 flacon pour l'analyse anatomopathologique
    • Etiquettes laboratoire d'identification patient
    • Bon d'analyse laboratoire
    • Pochette de transport
  • Nécessaire à l'habillage :
    • Médecin opérateur :
      • Gants à usage unique stériles
      • Masque (bavette)
    • Aide opérateur :
      • Masque (bavette)
      • Gants à usage unique stériles
      • Gants à usage unique non stériles
  • Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
  • Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
  • Sacs à élimination des déchets :
    • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
    • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)
  • Nécessaire à l'hygiène des mains :
    • Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
    • Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Préparation du patient

  • Informer le patient sur les modalités du soin
  • Appliquer la créme anesthésiante (prescription médicale) en respectant le temps de contact recommandé par le fabricant
  • Installer confortablement le patient en position assise au bord du lit, dos nu, jambes pendantes
  • Demander au patient d'arrondir son dos en se courbant en avant : lui donner un oreiller à maintenir contre lui afin de l'aider
  • Dans l'impossibilité d'asseoir le patient, l'installer en décubitus dorsal, si possible en position de foetus afin d'arrondir son dos : genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine
  • Vérifier que l'examen du fond d'oeil a été réalisé préalablement à la ponction lombaire :
    • Permet de dépister un oedème papillaire qui serait dû à une hypertension intracrânienne : contre-indication absolue de la ponction lombaire du fait du risque d'engagement cérébral
  • Si besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux : ne pas raser
    • La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites

4.2 Préparation du matériel

  • Nettoyer et désinfecter le plan de travail
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
    • Vérifier les dates de péremption
    • Vérifier l'intégrité des emballages
  • Ouvrir aseptiquement des compresses stériles
  • Imprégner les compresses stériles :
    • 1 paquet : savon antiseptique dilué avec de l'eau stérile ou du sérum salé isotonique à 0,9 %
    • 1 paquet : eau stérile ou sérum salé isotonique à 0,9 %
    • 1 paquet : compresses sèches
    • 1 paquet : antiseptique alcoolique
  • Ouvrir aseptiquement le matériel au fur et à mesure de la réalisation du soin

4.3 Réalisation

  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Enfiler des gants à usage unique stériles
  • Réaliser l'antisepsie cutanée en 5 étapes :
    • 5 étapes :
      • Etape n°1 : détersion (compresse stérile imprégnée de savon antiseptique dilué)
      • Etape n°2 : rinçage (compresse stérile imprégnée d'eau stérile ou de sérum salé isotonique à 0,9 %)
      • Etape n°3 : séchage par tamponnement (compresse stérile sèche)
      • Etape n°4 : antisepsie (compresse stérile imprégnée d'antiseptique alcoolique)
      • Etape n°5 : séchage spontané (respecter le temps de contact de l'antiseptique (selon les recommandations du fabricant))
    • Technique :
      • Mouvement en spirale, du centre à la périphérie
        • Toujours aller du plus propre au plus sale : le site de ponction est considéré comme étant le plus propre
    • Antisepsie plaie vers extérieur
    • Règles d'hygiène :
      • Toucher uniquement les bords de la compresse
      • Ne jamais repasser à un même endroit
      • Utiliser une compresse par passage, puis la jeter
      • Respecter le temps de contact de l'antiseptique (selon les recommandations du fabricant)
  • Jeter les gants
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Sevir avec asepsie au fur et à mesure de la réalisation du soin le matériel dont le médecin opérateur à besoin
  • Réalisation de la ponction lombaire par le médecin opérateur dans des conditions d'asepsie rigoureuse :
    • Repérage de la zone de ponction :
      • Entre la quatrième et cinquième apophyses épineuses lombaires : L4-L5 (horizontale reliant les 2 crêtes iliaques)
    • Seconde antisepsie cutanée
    • Anesthésie locale par injection
    • Troisième antisepsie cutanée
    • Ponction de l'espace intervertébral avec l'aiguille à ponction lombaire
    • Retrait du mandrin et vérification de l'issue de gouttes de liquide cérébro-spinal
    • Recueil d'environ 10 gouttes de liquide cérébro-spinal par flacons de prélèvement stériles pour analyse biologique
    • Injection de thérapeutique si ponction à visée thérapeutique
    • Réinsertion du mandrin dans l'aiguille
    • Retrait de l'aiguille et du mandrin
    • Désinfection du point de ponction
    • Mise en place d'un pansement compressif

4.4 Finalisation

  • Réinstaller le patient en décubitus dorsal strict pendant 8 heures pour prévenir les complications
  • Jeter les déchets
  • Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
  • Nettoyer et désinfecter le plan de travail
  • Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Vérifier la concordance des étiquettes et de l'identité du patient
  • Etiqueter les flacons
  • Remplir le bon d'analyse laboratoire
  • Acheminer rapidement les flacons au laboratoire d'analyse : le liquide cérébro-spinal est sensible au germe méningococcique
  • Notifications dans le dossier de suivi du patient :
    • Date et heure de la pontion
    • Quantité et aspect du liquide recueilli
    • Réactions du patient et collaboration
    • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

5. Complications - Incidents - Accidents

  • Céphalée
  • Engagement cérébral lié à une baisse brutale de la pression
  • Malaise vagal
  • Douleur
  • Saignement
  • Infection
  • Ponction blanche (échec)

6. Surveillance

  • Surveillance du patient :
    • Douleur
    • Céphalée (due à l'hypotension de liquide cérébro-spinal) :
      • Faire repecter le décubitus dorsal strict
      • Faire boire 500 à 1000 ml d'eau pour favoriser la reconstitution du liquide cérébro-spinal prélevé
    • Etat général
    • Paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO2)
    • Température
    • Absence de saignement
  • Aspect du liquide de recueil :
    • Aspect normal :
      • Couleur "eau de roche"
    • Aspects anormaux :
      • Couleur "jaune paille" : saignement datant de plusieurs jours
      • Couleur hémorragée : hémorragie méningée
      • Couleur trouble : infection
Mise à jour le 5/8/2017
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com
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