Etat de choc septique

1. Définition

1.1 Etat de choc

L'état de choc ou insuffisance circulatoire aiguë, est un syndrome qui regroupe l'ensemble des manifestations liées à une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène.

1.2 Etat de choc septique

L'état de choc septique est un syndrome d'insuffisance circulatoire aiguë qui regroupe l'ensemble des manifestations liées à une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène secondaire à une invasion de l'organisme par des agents infectieux.

L'état de choc septique est défini cliniquement par l'association d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), d'une infection et d'une hypotension artérielle résistante au remplissage vasculaire.

2. Physiopathologie

2.1 Physiopathologie des états de choc

  • Une diminution brutale du transport artériel en oxygène vers les tissus entraîne une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène, dit " choc quantitatif " :
    • Etat de choc hypovolémique
    • Etat de choc cardiogénique
    • Etat de choc anaphylactique
  • Une diminution de l'extraction de l'oxygène par les tissus entraîne une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène, dit " choc distributif " :
    • Etat de choc septique
    • Etat de choc anaphylactique

2.2 Physiopathologie de l'état de choc septique

  • Une invasion de l'organisme par des agents infectieux entraîne une réponse inflammatoire systémique
  • Une aggravation de la réponse inflammatoire systémique à l'infection par libération de toxine entraîne des altérations cellulaires et microcirculatoires du système vasculaire
  • Les altérations cellulaires et microcirculatoires du système vasculaire entraînent :
    • Une maldistribution des débits sanguins dans la microcirculation : choc " distributif "
    • Une vasodilatation artérielle et veineuse entraînant une hypovolémie
    • Une augmentation de la perméabilité capillaire entraînant une hypovolémie
    • Une altération de la fonction cardiaque
    • Une activation de la coagulation entraînant une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
  • La maldistribution des débits sanguins dans la microcirculation entraîne une mauvaise distribution de l'oxygène
  • La mauvaise distribution de l'oxygène entraîne une diminution de l'extraction de l'oxygène par les tissus

3. Etiologie

  • Infection

4. Examens et signes cliniques

L'état de choc septique est défini cliniquement par l'association d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), d'une infection et d'une hypotension artérielle résistante au remplissage vasculaire.

4.1 Signes cliniques de l'état de choc

  • Signes généraux des états de choc :
    • Hypotension artérielle : liée à l'insuffisance circulatoire aiguë
    • Tachycardie : phénomène d'adaptation visant à améliorer le transport en oxygène
    • Polypnée (tachypnée) : phénomène d'adaptation visant à améliorer le transport en oxygène
    • Marbrures cutanées : liée à une diminution du débit sanguin cutané
    • Froideur des téguments : liée à une diminution du débit sanguin cutané
    • Cyanose : liée à une diminution du débit sanguin cutané
    • Oligurie : liée à une diminution du débit sanguin rénal
    • Sueurs : phénomène d'adaptation
    • Trouble de la conscience (angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma) : liée à une réduction du débit sanguin cérébral
  • Signes spécifiques de l'état de choc septique :
    • Hypotension artérielle résistante au remplissage vasculaire
    • Hyperthermie
    • Frissons
    • Signes infectieux focalisés
Choc septique
Association Critères Valeurs
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) Au moins 2 signes : Température > 38°C ou < 36°C
Fréquence cardiaque >90 bpm
Fréquence respiratoire ou PaCO2 > 20 cpm ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose > 12 G/l ou < 4G/l ou > 10 % de formes immatures
Infection Infection confirmée soit : Cliniquement Foyer infectieux primitif (porte d'entrée) ou secondaire
Microbiologiquement Hémoculture, prélèvement bactériologique
Hypotension artérielle résistante au remplissage vasculaire Hypotension artérielle résistante PAS < 90 mmHg
ou baisse d'au moins 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
malgré un remplissage vasculaire
Etat de choc Fonction cardiaque Tachycardie
Fonctions circulatoire Cyanose
Froideur des téguments
Marbrures cutanées
Fonctions supérieures Angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma
Fonction rénale Oligurie
Fonction respiratoire Polypnée à type de tachypnée

4.2 Retentissement de l'état de choc

  • Acidose métabolique
  • Altération de la contractilité myocardique
  • Ischémie myocardique
  • Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
  • Troubles neurologiques : angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma
  • Encéphalopathie
  • Hyperglycémie
  • Insuffisance rénale
  • Cytolyse hépatique
  • Insuffisance hépatocellulaire
  • Ulcère gastroduodénal
  • Ischémie du grêle et/ou du côlon
  • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

  • Numération formule sanguine (NFS), plaquettes
  • Groupe sanguin ABO, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
  • Gazométrie artérielle
  • Lactatémie
  • Ionogramme sanguin
  • Ionogramme urinaire
  • Fonction rénale
  • Fonction hépatique
  • Fonction cardiaque
  • Hémostase
  • Marqueurs de l'inflammation
  • Bactériologie sanguine, urinaire, respiratoire

5.2 Examens médicaux

  • Electrocardiographie (ECG)
  • Radiographie thoracique
  • Echographie cardiaque
  • Cathétérisme artériel périphérique pour mesure continue de la pression artérielle
  • Cathétérisme artériel pulmonaire
  • Mesure de la pression veineuse centrale (PVC)

6. Complications

  • Défaillance multiviscérale
  • Acidose métabolique
  • Altération de la contractilité myocardique
  • Ischémie myocardique
  • Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
  • Troubles neurologiques : angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma
  • Encéphalopathie
  • Hyperglycémie
  • Insuffisance rénale
  • Cytolyse hépatique
  • Insuffisance hépatocellulaire
  • Ulcère gastroduodénal
  • Ischémie du grêle et/ou du côlon
  • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

7. Prise en soins

  • Prise en charge urgente en service de réanimation
  • Prise en charge médicale :
    • Oxygène médical
    • Assistance ventilatoire
    • Remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes et/ou colloïdes
    • Catécholamine : si le remplissage vasculaire ne suffit pas au rétablissement de la pression artérielle moyenne
      • Dopamine
      • Noradrénaline
    • Antibiotique
    • Hydrocortisone
  • Prise en charge du retentissement de l'état de choc
Mise à jour le 19/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier Cadre de santé
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Groupe Transversal Sepsis (2007) : " Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant ". Réanimation, 16 : S1-S2, Elsevier et Masson, 2007.
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