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Syndrome de détresse respiratoire aiguë

1. Définition

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est l'incapacité brutale de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O2) (insuffisance respiratoire aiguë), associée à une hypoxémie avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 200 mmHg, présentant des images alvéolaires bilatérales sur la radiographie du thorax standard de face et apparaissant en l'absence de signes d'hypertension auriculaire gauche.

  • PaO2 : pression partielle exercée par l'oxygène (O2) dans le sang artériel
  • FiO2 : fraction inspirée en oxygène (O2). Il s'agit de la proportion d'oxygène dans les gaz inspirés
  • Rapport PaO2/FiO2 : mesure de référence du degré d'oxygénation en ventilation mécanique, utilisé en tant qu'index de sévérité d'une hypoxie, lors de troubles du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire donnant lieu à un effet shunt :
    • Formule :
      • Formule si PaO2 en mmHg (millimètre de mercure) :
        • Rapport PaO2/FiO2 = PaO2/FiO2
      • Formule si PaO2 en Pa (pascal) :
        • Rapport PaO2/FiO2 = PaO2 x 7,5 /FiO2
    • Interprétation des résultats :
      • Rapport PaO2/FiO2 > 450 mmHg : normal
      • Rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg : altération sévère des échanges gazeux au sein des poumons : existence d'une lésion pulmonaire aiguë
      • Rapport PaO2/FiO2 < 200 mmHg : altération très sévère des échanges gazeux au sein des poumons : syndrome de détresse respiratoire aiguë

2. Physiopathologie

  • Un processus inflammatoire d'origine pulmonaire ou extrapulmonaire entraîne une altération de la membrane alvéolo-capillaire
  • Une altération de la membrane alvéolo-capillaire entraîne une augmentation de sa perméabilité
  • L'augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire entraîne un passage de liquide d'origine plasmatique dans les alvéoles et le tissu pulmonaire interstitiel : c'est l'oedème lésionnel
  • Les protéines plasmatiques entraînent la formation de membranes hyalines
  • L'évolution entraîne la formation d'une fibrose interstitielle et alvéolaire
  • Le processus physiopathologique du syndrome de détresse respiratoire aiguë entraine :
    • Une altération des échanges gazeux au niveau du parenchyme pulmonaire :
      • Par effet de shunt intrapulmonaire (zone perfusée non ventilée)
      • Par augmentation de l'espace mort (zone ventilée non perfusée)
    • Une altération de la mécanique ventilatoire :
      • Par diminution de la compliance suite à l'augmentation de la rigidité du poumon
    • Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
      • Par vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique
      • Par obstruction vasculaire des capillaires pulmonaires

3. Etiologies

  • Etiologies pulmonaires :
    • Pneumopathie infectieuse
    • Pneumopathie d'inhalation
    • Embolie pulmonaire
    • Contusion pulmonaire
    • Noyade
  • Etiologies extrapulmonaires :
    • Etat de choc
    • Sepsis
    • Polytraumatisme
    • Polytransfusion

4. Examens et signes cliniques

  • Signes d'insuffisance respiratoire aigue :
    • Signes liés à l'hypoxémie :
      • Cyanose
      • Dyspnée à type de polypnée (tachypnée > 35 cpm)
      • Agitation voire agressivité
    • Signes liés à l'hypercapnie :
      • Dyspnée à type de polypnée (tachypnée > 35 cpm)
      • Sueurs profuses
      • Encombrement par hypersécrétion bronchique et salivaire (hypercrinie)
      • Astérixis (Flapping tremor) : abolition transitoire du tonus de posture de la main entraînant des battements irrégulier de grande amplitude et de basse fréquence
        • On observe des tremblements amples de la main par flexions du poignet semblables à des battements d'ailes
      • Agitation puis somnolence voire coma
    • Signes de lutte :
      • Tirage sus sternal
      • Tirage intercostal
      • Balancement thoraco-abdominal par épuisement diaphragmatique (respiration paradoxale ou asynchrone) : soulèvement de l'abdomen et enfoncement du thorax à l'inspiration
      • Battement des ailes du nez chez l'enfant : dilatation des narines lors de l'inspiration
    • Signes de gravité :
      • Etat de choc :
        • Hypotension artérielle
        • Tachycardie
        • Marbrures cutanées
        • Froideur des téguments
        • Cyanose
        • Oligurie
        • Polypnée
        • Sueurs
        • Trouble de la conscience
      • Altération de la conscience
  • Hypoxémie résistante à l'oxygénothérapie
  • Absence de signes d'hypertension auriculaire gauche

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens médicaux

  • Radiographie thoracique de face :
    • Opacités alvéolaires non systématisées, bilatérales, diffuses, compatibles avec un oedème pulmonaire

5.2 Examens biologiques

  • Gazométrie artérielle :
    • Hypoxémie
    • Rapport PaO2/FiO2 < à 200 mmHg
      • Rapport PaO2/FiO2 : mesure de référence du degré d'oxygénation en ventilation mécanique, utilisé en tant qu'index de sévérité d'une hypoxie, lors de troubles du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire donnant lieu à un effet shunt :
        • Formule :
          • Formule si PaO2 en mmHg (millimètre de mercure) :
            • Rapport PaO2/FiO2 = PaO2/FiO2
          • Formule si PaO2 en Pa (pascal) :
            • Rapport PaO2/FiO2 = PaO2 x 7,5 /FiO2
        • Interprétation des résultats :
          • Rapport PaO2/FiO2 > 450 mmHg : normal
          • Rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg : altération sévère des échanges gazeux au sein des poumons : existence d'une lésion pulmonaire aiguë
          • Rapport PaO2/FiO2 < 200 mmHg : altération très sévère des échanges gazeux au sein des poumons : syndrome de détresse respiratoire aiguë

6. Complications

  • Pneumopathie nosocomiale
  • Défaillance multiviscérale
  • Décès

7. Prise en soins

  • Prise en charge médicale : :
    • Ventilation mécanique invasive :
      • Diminuer le travail respiratoire
      • Diminuer les besoins en oxygène
      • Diminuer l'effet shunt intrapulmonaire : utilisation de la pression expiratoire positive (PEP) pour le recrutement alvéolaire
    • Sédatif :
      • Améliorer le confort du patient
      • Diminuer les besoins en oxygène
      • Permettre l'adaptation patient-respirateur
    • Curare :
      • Permettre l'adaptation patient-respirateur
    • Décubitus ventral (procubitus) :
      • Favorise le recrutement alvéolaire des régions dorsales du poumon
      • Favorise de drainage des sécrétions bronchiques
    • Antibiotique
    • Diurétique : diminuer la durée de ventilation mécanique
  • Prise en charge kinésithérapique : :
    • Kinésithérapie respiratoire
  • Prise en charge étiologique
Mise à jour le 19/12/2016
Morgan PITTE
Infirmier
Rédaction EspaceSoignant.com

Références

  • Recommandations d'Experts de la Société de Réanimation de Langue Française. "Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte et de l'enfant (nouveau-né exclu)"